杨艳敏教授:预激综合征伴房颤的临床识别与处理

  预激综合征(WPW综合征)容易伴发心律失常,最常见的是房室折返性心动过速,其次是房颤和房扑。11%~39%的预激综合征伴发房颤,可由房室折返性心动过速触发,也可单独出现,是临床的急症。在中国心电学论坛2018,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授详细讲解了预激伴房颤的临床识别与处理。

  伴有房颤的预激综合征,房室旁路不应期短,缺乏递减传导。预激综合征伴房颤时,由于快速的房颤波经旁道下传,产生快速的心室率,可产生严重的血液动力学改变。

  预激综合征并发房颤时,患者经常出现晕厥、血压降低、充血性心衰、休克,甚至猝死。可以说,预激综合征伴房颤是最危险的心律失常之一。

  ➤QRS波群形态不一,可见宽大的QRS波、正常的QRS波和介于二者之间的QRS波(融合波);

  2014AHA房颤指南建议即刻直流电复律用于已有血流动力学障碍的房颤、WPW综合征和快速心室反应者(I,C)。

  可选择普罗帕酮、伊布利特等;禁用地高辛、维拉帕米、地尔硫䓬,不推荐应用β受体阻滞剂。口服胺碘酮及大多数静脉胺碘酮治疗是安全的,但是静脉胺碘酮治疗的急性期其电生理作用是多样的,静脉胺碘酮可能导致心室率加快,引发室颤,应慎用。

  2014AHA房颤指南:(1)静脉给予普鲁卡因胺和伊布利特恢复窦律或减慢心室率,建议用于未发生血流动力学障碍的WPW综合征伴房颤和有快速心室反应的患者(I,C);(2)对于房颤的WPW患者,静脉给予胺碘酮、腺苷、口服或者静脉给予地高辛、非二氢吡啶类CCB都有潜在的危害,因为它们可能会增加心室率(III有害,B)。

  ➤降低窦房结自律性,延长房室结和希氏束的有效不应期,降低潜在WPW伴房颤患者的致命性室性心律失常风险。

  ➤用法:体重>60kg者,首次1mg,注射时间10min,10min后再次注射同样剂量;体重<60kg者,首次及随后的注射剂量均为0.01 mg/kg。

  研究显示,无论有无症状,短旁路前传的不应期、房室折返性心动过速后诱发房颤均与室颤风险升高相关。

  2014AHA房颤指南建议,旁路消融术用于有症状的患者,尤其是当旁路的不应期短、能够发生快速顺行传导时(Ⅰ,C)。

  2016ESC房颤管理指南中,推荐WPW综合征合并房颤并经旁路快速传导的患者,进行导管消融旁路以预防心源性猝死(Ⅰ,B);对心源性猝死幸存的WPW综合征患者,推荐立即导管消融旁路(Ⅰ,C);经仔细咨询后,对显性旁路合并房颤的无症状患者应考虑旁路消融(Ⅱa,B)。

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